مجموعه متوالی از خطاها در تصمیم‌گیری و اشتباهات عملکردی!

صنعت حمل و نقل آنلاین:  تعریف ساده خطا یا Error این است که دانش کافی نسبت به موضوع وجود نداشته و لذا ناآگاهی یا کمبود اطلاعات کافی باعث انجام اقدامات نادرست می‌‌شود. اشتباه یا Mistake یعنی دانش انجام کار وجود دارد، اما به دلیل نقص‌های ذهنی و عملکردی به نتیجه مناسبی از اقدام خود نمی‌رسیم. راهکار عملی و منطقی جلوگیری از تکرار خطا، افزایش سطح اطلاعات و آگاهی است اما جهت ممانعت از تکرار اشتباه، ابتدا باید آن را پیدا کرده و پذیرفت و سپس نسبت به رفع نواقص اقدام کرد. در سانحه هوایی اخیر و بنا به گفته مسئولان خطای اصلی و عامل آن پیدا شده است اما تاکنون نه‌تنها به سایر اشتباهات پرداخته نشده است بلکه عوامل اصلی بروز این اشتباهات هم حتی حاضر به پذیرش آن نشده‌اند و این بسیار خطرناک است چرا که احتمال و امکان تکرار فاجعه‌ای دیگر و در زمانی نزدیک بسیار بالا است.

متاسفانه شواهد امر بیانگر این مهم است که مسئولان مربوطه جهت رفع مسئولی‌تها و توجیه عملکرد ضعیف و غیرقابل دفاع خود در قبال وقوع این حادثه قابل پیشگیری، سعی دارند تا با پیچیده کردن و تخصصی وانمود کردن صورت مساله اذهان عمومی را به سمت و سویی دیگر منحرف کنند. لذا با اجرای فن بدل برای این تکنیک فرسوده و ساده‌سازی و حذف موارد انحرافی می‌توان به گوشه‌های ناپیدای معمای سقوط پرواز شماره ۷۵۲ هواپیمایی اوکراین دست یافت. جاده‌ای کوهستانی و دوطرفه را در نظر بگیرید که دو راهدار در دو سوی این جاده وظیفه حفظ امنیت سفرها را بر عهده دارند. شب هنگام، بارش برف سنگینی شروع می‌شود و احتمال لغزندگی و سقوط بهمن بسیار بالا می‌رود. راهدار سوی دیگر بی‌درنگ از تردد خودروها جلوگیری می‌کند، اما علی آقای راهدار ما با وجود احتمال بالای سقوط بهمن و نیز مشاهده عدم تردد خودروها از سوی مقابل نسبت به بستن جاده امتناع می‌کند؟! متاسفانه اتفاقی که نباید رخ می‌دهد و ده‌ها خودرو بر اثر سقوط بهمن به ته دره می‌روند و ما با تصمیمی غیرمنطقی راهدار سهل‌انگارمان را مسئول بررسی حادثه‌ای می‌کنیم که خود به نوعی مسبب آن است. در چنین شرایطی باید انتظار چه نوع گزارشی را داشته باشیم؟! چند روز پس از دریافت گزارش اولیه هم شخصی مراجعه کرده و می‌گوید زیر تابلوی خطر ریزش بهمن، سهوا و به خطا بوق زده است و مسئولیت حادثه را بر عهده می‌گیرد. اکنون از منظر کشف دیگر عوامل دخیل در حادثه، چه فرقی می‌کند شخص خاطی یک بوق زده یا دو تا؟ دست‌اش به بوق خورده یا عمدا زده؟ راننده زده یا نفر کناری؟ چه مجازاتی برای فرد خاطی در نظر گرفته شود که ضامن عدم تکرار رخدادهای مشابه باشد؟ اگر عامل اول و آخر اصلی همین شخص خاطی است آیا بستن بوق همه خودروهای عبوری یا حداقل ملزم نمودن‌شان به تک بوق می‌تواند جلوی حوادث مشابه در جاده‌ای که علی آقای ما راهدار آن است را بگیرد؟ این راهدار که مصداق بارز بحران و خود حقیقی خطر است تاکنون حتی اشتباه خود را نپذیرفته و لذا امید به عدم تکرار حوادث مشابه امری کاملا بیهوده و عبث است. متاسفانه علی آقای دل‌گنده ما هنوز راهدار است و کماکان اعتقادی به پیشگیری از خطر ندارد و این بسیار خطرناک است. باید چهار چشمی مواظب علی آقاهای صنعت هوانوردی باشیم.

آخر این‌که متاسفانه آمار سوانح هوایی در ایران بیش از هفت برابر متوسط جهانی است و این آمار به‌خصوص در دی و بهمن ماه به شدت بالا می‌رود که بخش اعظمی از آن مربوط به افزایش خطای انسانی و به سبب بالا رفتن شدت افسردگی و میزان درگیری‌های ذهنی در این دو ماه پایانی سال است و ظاهرا هم قرار نیست تمهیدی در این‌خصوص اندیشیده شود. لذا حتی‌المقدور سفرهای هوایی خود را به ماه‌های دیگر سال موکول کنید.